一、房屋全局信息  
1. **房屋建造年代**：  
   □ 1980年前（需补充结构加固情况：□墙体裂缝 □钢筋外露 □其他______）  
   □ 1980-2000年  □ 2000年后  
   *若经历改造，请注明改造年份及主要内容：________________*

2. **空间拓扑分析**：  
   - 最长连续行走距离：□＜3米  □3-5米  □＞5米  
   - 门洞宽度：入户门______cm 卫生间门______cm  
   - 地面高差：□无  □1-2cm门槛  □≥3cm台阶（位置：__________）  

3. **环境干扰源**：  
   □ 持续低频噪音（来源：□空调外机 □水泵 □其他______）  
   □ 光照眩光时段：□上午  □中午  □下午  
   □ 通风死角区域：__________________________

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### 二、分区域深度评估  
#### **1. 玄关系统**  
1.1 人体工程学适配  
- 换鞋凳实测数据：  
  高度______cm（标准推荐45-50cm） 深度______cm 有无靠背：□有 □无  
- 鞋柜中层板间距：□固定______cm  □可调节  □无层板  

1.2 应急响应机制  
- 跌倒报警装置：□有（类型：□拉绳式 □按钮式 □体感监测） □无  
- 备用钥匙存取方式：□密码盒  □亲友保管  □其他______  

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#### **2. 客厅系统**  
2.1 动线热力图  
- 高频移动路径宽度：______cm（标准建议≥90cm）  
- 家具锐角防护：□全部包裹  □部分处理  □未处理  

2.2 辅具适配性  
- 助行器存放位置：□固定区域  □随意放置  □无存放空间  
- 轮椅回转空间：□可完成360°旋转  □需多次调整  □无法进入  

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#### **3. 卧室系统**  
3.1 睡眠微环境  
- 床垫硬度感知：□过软  □适中  □过硬（使用年限：______年）  
- 起夜照明系统：  
  □ 连续地脚灯  □ 手动开关  □ 声光感应  □ 无照明  

3.2 护理支持  
- 床周照护空间：  
  左侧______cm 右侧______cm（标准需≥80cm）  
- 医疗设备接口：□吸氧口  □呼叫铃  □心电监测  □无  

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#### **4. 卫生间系统**  
4.1 防跌设计审计  
- 淋浴区止滑措施：□防滑砖  □防腐木  □防滑垫  □无  
- 紧急制动装置：  
  □ 双擎扶手（竖向+横向）  □ L型扶手  □ 无扶手  

4.2 水环境安全  
- 热水到达时间：□＜5秒  □5-10秒  □＞10秒  
- 地漏排水速度：□瞬间排水  □缓慢积水  □完全堵塞  

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#### **5. 厨房系统**  
5.1 认知辅助设计  
- 燃气报警联动：□自动关阀  □声光报警  □无  
- 操作视觉提示：  
  □ 彩色开关标识  □ 触觉标记  □ 无辅助  

5.2 力学适应性  
- 橱柜开启力度感知：  
  下拉柜□轻便  □费力 吊柜□轻松  □需踮脚  
- 重物搬运轨迹：□台面平移  □地面拖拽  □他人协助  

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#### **6. 过渡空间**  
6.1 阳台生态  
- 晾衣架操作方式：□电动升降  □手动摇杆  □固定高度  
- 植物养护难度：□自动灌溉  □需踩凳浇水  □仅地面盆栽  

6.2 走廊缓冲区  
- 连续扶手设置：□双侧连续  □单侧间断  □无  
- 中途休息节点：□有座椅  □可倚靠墙面  □无  

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### 三、人体机能匹配评估  
#### **7. 运动能力映射**  
7.1 关节活动阈值  
- 最大无痛抓握高度：□＜120cm  □120-150cm  □＞150cm  
- 深蹲能力：□可自主蹲起  □需支撑物  □完全不能  

7.2 感觉功能  
- 温觉敏感性：□常感觉寒冷  □正常  □易烫伤  
- 震动感知：□能察觉手机震动  □仅强震动  □无感知  

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### 四、改造优先级评估  
请标注下列需求的紧迫程度（1-5级）：  
| 项目                | 紧急程度 | 实施障碍                |
|---------------------|----------|-------------------------|
| 卫生间防跌改造      | □□□□□    | □预算 □施工难度 □其他__ |
| 全屋无障碍通行      | □□□□□    |                         |
| 智能化监测系统      | □□□□□    |                         |
| 采光通风改善        | □□□□□    |                         |
| 家具适老替换        | □□□□□    |                         |

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### 五、情景模拟测试  
请回忆最近一次居家意外事件，还原以下细节：  
- 发生时段：□凌晨  □午间  □傍晚  □深夜  
- 初始动作：□起身  □转身  □伸手  □弯腰  
- 环境诱因：□光线不足  □地面湿滑  □家具碰撞  □其他______  
- 自主应对能力：□完全自理  □延迟处理  □需外部救援  

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### 六、心理图景投射  
请完成以下句子：  
1. "当我独处时，最担心发生________________________"  
2. "这间屋子最温暖的记忆点是______________________"  
3. "如果能改变一个地方，我希望______________________"  
